様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　　
　　大刀洗町長　宛
（申請者）
住所

世帯主名　　　　　　　　　　　　　　

【電　話】

大刀洗町住宅改修事業補助金交付申請書

　　補助金の交付を受けたいので、大刀洗町住宅改修事業補助金交付要綱第7条の規定により、下記のとおり申請します。なお、対象となる住宅に関して必要な課税資料等を閲覧すること及び大刀洗町暴力団排除条例第６条基づき必要に応じて警察に照会することに同意します。

記
　	※受付番号
（事務局で記載）	　	
施工業者	住所	〒	
	名称	　	連絡先
(電話)	　	

住宅所在地
		
工事内容
（どこの、何を、どのようにするのか具体的に書いてください。）		
工事予定金額
(見積金額)	　　　　　　　　　　　　　　　　円(消費税を除く。)	
予定工事期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
※終了予定日は最長３月３１日まで	
　＊添付書類
•	改修工事内訳見積書の写し
•	住宅位置図
•	住宅配置図 
•	改修工事箇所の図面
•	改修工事前の現場写真
•	転入前の住所が分かる書類（転入者の場合）
•	売買契約書（空き家バンク活用の場合）
•	国産材の使用が分かる書類（国産材使用の場合）
•	その他町長が必要と認める書類