様式第5号(第12条関係)
年　　月　　日
　　大刀洗町長　　　　宛

交付決定者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

大刀洗町住宅改修事業補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定を受けた大刀洗町住宅改修事業補助金について、対象の改修工事が完了したので、大刀洗町住宅改修事業補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記
施工業者	住所	〒	
	名称	　	連絡先
(電話)	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
実際の工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(消費税を除く。)	
当初の補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　＊添付書類
　　①□領収書（原本）
　　②□改修工事後の現場写真
　　③□その他町長が必要であると認める書類

　＊町使用欄	
補助金の確定額	□変更なし
□当初の工事金額を下回った(変更交付決定)	
	変更交付決定額

円