様式第5号（第7条関係）

大刀洗町のりあい定額タクシー利用許可証変更申請書
　年　　月　　日
　大刀洗町長　宛

大刀洗町のりあい定額タクシー利用許可証の内容を変更したいので、下記のとおり同意し、申請します。
（か　　な）　　　　　　　　　　　　　　　　　
登録申請者（自署）　　　　　　　　　　　　　　

記
１　同意確認
□　申請書の記載事項に虚偽が判明した場合は、無効となること。
□　登録申請者の氏名と申請後に付与される登録番号を運行事業者に共有す
ること。

２　変更の理由

３　申請内容
住所		
生年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
性別	（ 　　男 　　・　　 女 　　・　　 その他　　）	
電話番号		
割引区分
（割引対象者の場合のみ）
※１	該当する項目に☑を記入してください。
□75歳以上の者
□65歳以上の運転免許証を保有していない者
□中学生以下の者
□学生証を有する者
□障がい者手帳の交付を受けている者
□妊娠中もしくは出産後1年以内の者
□要介護（要支援）認定を受けている者	
添付書類	該当する項目に☑を記入してください。
□大刀洗町のりあい定額タクシー利用許可証
□割引区分が確認できる書類（該当者のみ）	
　（個人情報の取り扱い）
本書の個人情報は、のりあいタクシーに関する利用以外には使用しません。

（別表）割引区分が確認できる書類
条件	添付書類（写し）	
75歳以上の者	年齢が確認できるもの※１	
65歳以上の運転免許証を保有していない者	年齢が確認できるもの	
中学生以下の者	年齢が確認できるもの	
学生証を有する者	学生証	
障がい者手帳の交付を受けている者	障がい者手帳
（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳）	
妊娠中もしくは出産後1年以内の者	母子健康手帳または生まれた子どもの年齢が確認できるもの	
要介護（要支援）認定を受けている者	介護保険被保険者証	
※１　運転免許証、資格確認書、マイナンバーカード等