様式第6号（第8条関係）

大刀洗町のりあい定額タクシー利用資格喪失届

　年　　月　　日

　大刀洗町長　宛

（申請者）　
住所
氏名（自署）
電話番号
（登録者との続柄     　 　 　）

大刀洗町のりあい定額タクシーの対象者に該当しなくなくなりましたので、下記のとおり同意し、届出ます。

記

１　同意確認
□　申請書の記載事項に虚偽が判明した場合は、無効となること。

２　喪失の理由
　　□　死亡
　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　申請内容
【登録者】
（か　　な）
氏　　名	（かな）	
		
登録番号	　　　　	
生年月日		
添付書類	□大刀洗町のりあい定額タクシー利用許可証