様式第1号(第2条、第7条、第8条関係)
(第1紙)
　	
　	※決裁	係員	　	　	決裁権者	　	
		　	　	　	　		
屋外広告物(新規・更新・変更)許可申請書
　　　　　　　　　　殿
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒□□□―□□□□
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　	
　	法人は事務所所在地、名称及び代表者	　	
　　福岡県屋外広告物条例の規定に基づき、屋外広告物に関する許可を申請します。	
　	1
	表示(設置)場所
(移動するものはその範囲)	　	　	
	2

	屋外広告物管理者
　法人は事務所所在地、名称及び代表者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　TEL
資格		
	3

	工事施工者
　法人は事務所所在地、名称及び代表者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　屋外広告業登録番号　第　　　　号		
	4	工事完成予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	5
	表示(設置)期間
	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		
	6	前回許可(更新)	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　第　　　号		
	7

	種類、規模及び数量

	・はり紙　　　　　　　枚　　・広告板　　　　(　　m2)
・はり札　　　　　　　枚　　・広告塔　　　　(　　m2)
・広告幕　　　　　　　枚　　・電柱利用広告　　　　個
・立看板　　　　　　　枚　　・その他　　　　(　　m2)
・アドバルーン　　　　個		
	8	照明装置	有・無		
	9

	他の法令の許可

	法令名	許可年月日	番号		
			　	　	　		
			　	　	　		
	※受付印	※手数料欄		
　注　1　※の欄は、記入の必要はありません。
　　　2　新規申請及び変更申請の場合は、①付近の図面又はカラー写真②形状、寸法及び構造に関する仕様書及び図面③表示の内容又は写真④広告物設置承諾書⑤はり紙、はり札については現物又は見本を添付してください。
　　　3　更新申請の場合は、①物件の現況のカラー写真②広告物自主点検結果報告書③広告物設置承諾書を添付してください。
　　　4　2の屋外広告物管理者の欄は、簡易な広告物等の場合には記入の必要はありません。	
(第2紙)

屋外広告物(新規・変更・更新)許可申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　〒□□□―□□□□
　　申請者　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　TEL

　　　　　　年　　月　　日に申請があった屋外広告物に関する許可については、福岡県屋外広告物条例の規定に基づき次のとおり許可します。	
　	1
	表示(設置)場所
(移動するものはその範囲)	　	　	
	2

	屋外広告物管理者
　法人は事務所所在地、名称及び代表者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　TEL
資格		
	3

	工事施工者
　法人は事務所所在地、名称及び代表者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　屋外広告業登録番号　第　　　　号		
	4	工事完成予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	5
	表示(設置)期間
	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		
	6	前回許可(更新)	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　第　　　号		
	7

	種類、規模及び数量

	・はり紙　　　　　　　枚　　・広告板　　　　(　　m2)
・はり札　　　　　　　枚　　・広告塔　　　　(　　m2)
・広告幕　　　　　　　枚　　・電柱利用広告　　　　個
・立看板　　　　　　　枚　　・その他　　　　(　　m2)
・アドバルーン　　　　個		
	8	照明装置	有・無		
	9

	他の法令の許可

	法令名	許可年月日	番号		
			　	　	　		
			　	　	　		
　　許可の条件
　　　1　広告物等の工事が完了したときは、速やかに別添様式の工事完了届を提出すること。
　　　2　屋外広告物管理者を設置(変更)したときは、速やかに所定の設置(変更)届を提出すること。
　　　3　設置者の変更又は設置者・管理者の氏名・住所に変更があったときは、速やかに所定の変更届を提出すること。
　　　4　広告物等を常に良好な状態に保つよう、補修その他必要な管理を行うこと。
　　　5　広告物等の変更又は改造を行おうとするときは、許可期限内であっても所定の許可申請書により許可を受けること。
　　　6　許可期間の満了後、続けて提出しようとするときは所定の許可申請書により許可を受けること。
　　　7　許可期間が満了したときは、10日以内に除却すること。	
　備考　複写式とすること