様式第3号(第7条関係)

屋外広告物自主点検結果報告書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
〒□□□―□□□□　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　
　	法人は事務所所在地、名称及び代表者	　	

　　福岡県屋外広告物条例施行規則第7条第2項第2号の規定により、屋外広告物自主点検結果を下記のとおり報告します。
　1　広告物等の概要
　　(1)　種類
　　(2)　表示(設置)場所
　　(3)　設置年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　(4)　前回の許可　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　号

　2　点検結果
点検項目	異常の有無	改善の概要	
①主要部分の変形又は腐食	有・無	　	
②取付(支持)部分の変形又は腐食	有・無	　	
③ボルト、ビス等の脱落、変形又は腐食	有・無	　	
④表示面の汚染、変色又ははく離	有・無	　	
⑤その他特に点検した箇所	有・無	　	
　　上記のとおり点検を行いました。
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(一級建築士・二級建築士・屋外広告士)　	
　注　「(一級建築士・二級建築士・屋外広告士)」は、堅固な広告物等の場合のみ該当する資格を○で囲むこと。