様式第5号(第12条関係)
屋外広告物管理者等設置・変更届
年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　　　殿
〒(　　―　　　)　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　―　　　―　　　)　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、商品又は名称及び代表者の氏名	
　屋外広告物(屋外広告物を掲出する物件)のので、次のとおり届け出ます。	□　管理者を設置した
□　表示者　設置者　管理者　を変更した
□　表示者　設置者　管理者　の氏名若しくは名称又は住所を変更した	
許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号	
表示(設置)の期間	　　　　年　　　　　月　　　　日　から
　　　　年　　　　　月　　　　日　まで	
表示(設置)の場所	　	
種類	　	数量	枚
個	
管理者設置
変更	年　月　日	年　　　　　月　　　　　日	
届出事項	管理者設置の場合	住所〒(　　―　　)
電話(　　―　　―　　)
氏名
印　　　　　　　　　　	
		資格	
	変更の場合	新	表示又は設置者	住所〒(　　―　　)
電話(　　―　　―　　)
氏名
(名称)	
		旧		住所〒(　　―　　)
電話(　　―　　―　　)
氏名
(名称)	
		新	管理者	住所〒(　　―　　)
電話(　　―　　―　　)
氏名
印　　　　　　　　　	
				資格	
		旧		住所〒(　　―　　)
電話(　　―　　―　　)
氏名	
注　1　［　　　　］内は、該当する箇所(□)に「レ印」を記入してください。
　　2　「表示者　設置者　管理者」については、該当するものを○で囲んでください。
　　3　管理者の資格が必要な場合、「資格」欄に資格の名称を記入するとともに、それを証する書面を添付してください。