予防接種を受ける際に保護者（父・母・後見人）以外の方が同伴する場合は委任状が必要です。
委任状が必要な場合
お子さんが予防接種を受ける場合、予防接種法第２条に基づき保護者（父・母・後見人）が同伴することが原則ですが、保護者のやむを得ない理由により同伴できない場合は、委任状が必要です。
委任状について
下記の様式をダウンロードしてご使用ください。また、健康福祉課窓口で配布しています。
委任状（保護者が同伴できない場合）
※平成29年10月以降に配布した予診票の裏面に印刷されている委任状は、別の様式ですが使用できます。
同時接種する場合
予防接種当日、複数の予防接種を同時接種する場合は、委任状の「予防接種名」に接種予定の全ての接種の記載をしてください。
予診票裏面の委任状を使用する場合は、いずれか一つの予診票への記載で構いません。